病例信息

男性，67岁，因左侧间断鼻阻6月余入院。患者自诉6月余前无明显诱因出现左侧间断鼻阻，1月前出现右侧间断鼻阻，近1月加重。左侧流清涕、涕中带血。2周前外院行左侧鼻腔肿物活检术，术中见肿物来源于左侧筛板、质脆，易出血。

影像学（MRI检查）

左侧鼻腔见一不规则团块状软组织病灶，T1\T2等信号，信号欠均匀，大小约3.2cm×3.1cm×7.5cm，增强扫描明显强化，占据左侧鼻腔，压迫鼻中隔，向后突入鼻咽腔。考虑良性肿瘤性病变。（外院CT）：左侧额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦及鼻腔息肉形成，并部分骨质破坏。

鼻内镜

左侧鼻腔有灰白色肿物生长堵塞，表面局部充血，突入鼻咽部，及大量脓血性分泌物。

大体所见

灰黄碎组织一堆，体积：6cm×5cm × 3cm。

镜下形态

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图1：低倍镜下，肿瘤排列成乳头状、管状，浸润性生长，周围可见大片坏死。

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图2：中倍镜下，瘤细胞高柱状，排列呈乳头状、管状，腺腔内可见粉刺样坏死。

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图3：高倍镜显示瘤细胞高柱状，核呈长杆状，复层排列，细胞异型性明显，核分裂象增多，围绕纤维血管轴心排列成乳头状。

免疫组化检查

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图4：肿瘤细胞CK7阴性。

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图5：肿瘤细胞部分表达CK20。

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图6：肿瘤细胞表达CDX2。

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图7：肿瘤细胞SATB2阴性。

病理诊断

鼻腔鼻窦肠型腺癌，中分化。

讨论

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定义：鼻腔鼻窦肠型腺癌（intestinal-type sinonasal adenocarcinoma，ITAC）是一种形态类似原发肠癌的鼻腔鼻窦腺癌。ICD-O编码：8144/3。【好发部位】ITAC被认为起源于嗅裂，大多数病例局限于筛窦或鼻腔。上颌窦在少数情况下可以受累，通常在没有职业暴露的患者中。ITAC侵入骨组织，并可扩散到其他鼻窦、眼眶和颅底。【流行病学】男：女=3~4:1；老年人好发，中位年龄60~70岁。【临床表现】表现为单侧鼻塞、鼻出血和鼻漏。晚期肿瘤患者表现为疼痛、眼球突出、复视、头痛和面部轮廓改变。在部分病例中，嗅觉缺失是初始症状。【病因学】与接触木屑有关，特别是来自橡木和山毛榉等硬木树种的木屑，以及皮革粉尘，通常暴露时间较长(30年)，潜伏期较长(40年)。其他相关的职业暴露包括纺织制造业和软木、铬、镍、甲醛、溶剂、单宁和杀虫剂。【大体特征】ITAC表现为大的息肉状、乳头状或结节状病变。它们易碎，有时出血，或罕见地呈凝胶状或粘液状。【组织病理学】ITACs表现出与胃肠道原发性腺癌相似的形态学谱系。广泛浸润黏膜下层和骨，并可出现神经侵犯。间质组织疏松、纤维血管，常含有丰富的慢性炎症。肿瘤细胞由异型增生的柱状细胞和杯状细胞组成，排列成乳头状和腺管状。Paneth细胞和内分泌细胞也以不同比例存在。分化从高分化到低分化，分为乳头状、肠型、实性或混合型。分化良好的ITAC主要表现为乳头状或管状乳头状结构，由非典型肠型细胞排列而成。有时异型性不明显，但至少表现为“腺瘤”的核变化。细胞核呈雪茄状、深染、增大。当ITAC分化较差时，管状和乳头状结构被巢状、筛空状和实性片状所取代。核分裂象常见，通常存在中央凝固性坏死。少数病例(20-25%)显示大量黏液，有些肿瘤有混合性生长模式，既表现为乳头状/管状又表现为黏液状。

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图8：鼻腔鼻窦高分化肠型腺癌；肿瘤由异型增生的柱状上皮围绕纤维血管轴心排列呈乳头状结构。

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图9：鼻腔鼻窦中分化肠型腺癌；肿瘤细胞排列呈管状结构。

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图10：鼻腔鼻窦肠型腺癌；这种富含黏液的肿瘤由散布在丰富黏液中的小簇肿瘤细胞组成。

【免疫表型】肿瘤细胞表达CK20、CDX-2、MUC2，不同程度表达CK7；局灶表达神经内分泌标记物：CgA、Syn；部分病例，特别是木工中，可高表达EGFR蛋白。【分子遗传学】K-RAS突变率约6-40%；BRAF突变率＜10%；无MSI或MMR蛋白丢失；EGFR突变或扩增罕见；β-catenin异常核表达（＞30%）。【鉴别诊断】1、转移性结直肠癌：形态及免疫组化无法区分：均可表达CK20, CDX-2, villin ，MUC2，表达CK7倾向ITAC；ITAC部分可表达SATB-2，CDX-2也可表达于部分未分化癌及涎腺型鼻腔鼻窦腺癌，病史、肠镜或结直肠影像学检查有助于鉴别。2、鼻咽低级别乳头状腺癌：一般发生在鼻咽部，常沿侧壁分布，TTF-1阳性，胃肠标记阴性。3、鼻腔鼻窦非肠型腺癌：通常与木屑接触无关，背景干净，可能有乳头状/管状结构；更多排列呈腺管状，较少乳头状，少量柱状/杯状细胞。肠道标志物如CDX2和SATB2呈阴性。【治疗及预后】治疗方式：鼻侧切除术、部分或完全上颌窦切除，术后联合放疗。预后可能与肿瘤分级相关，高度侵袭性肿瘤；50%（213例）复发，8%淋巴结转移，6%死于疾病；高分化乳头型ITAC呈惰性（3年生存率80%，5年生存率60%）。【必要的和理想诊断标准】

必要的：非典型肠型柱状细胞排列成乳头状、小管状，或筛孔状和实性结构；排除原发胃肠道腺癌转移。

理想的：丰富的细胞外或细胞内黏液；肠分化标志物阳性。

【参考文献】

1. WHO Classification of Tumours, 5th edition: Head and Neck Tumours.

2. Maffeis V, Cappellesso R, Galuppini F, et al. Tumor budding is an adverse prognostic marker in intestinal-type sinonasal adenocarcinoma and seems to be unrelated to epithelial-mesenchymal transition. Virchows Arch. 2020 Aug;477(2):241-248.

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